Яндекс.Метрика
image description

РЕГИСТРАЦИЯ ПОБОЧНЫХ РЕАКЦИЙ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ

Уважаемые коллеги! Обо всех неблагоприятных побочных реакциях на препараты ОАО «Синтез» Вы можете сообщить Уполномоченному лицу по фармаконадзору ОАО «Синтез» Литвиненко Марине Олеговне следующим образом:

  1. Заполнить онлайн-форму «Извещение о неблагоприятной побочной реакции»
  2. Позвонить по телефонам в Москве 8 (495) 137-57-27 доб. 1048; и/или в Кургане 8 (3522) 48-14-48
  3. Послать сообщение по электронной почте по адресам: marina.litvinenko@kurgansintez.ru или farmnadzor@kurgansintez.ru
  4. Отправить факс: (3522) 48-12-33 с пометкой «Фармаконадзор»
  5. Направить информацию по почте: 640008, город Курган, пр.Конституции, д.7. или 119435, город Москва, Большой Саввинский переулок, дом 10а (с пометкой «Фармаконадзор»)
 
ВРАЧ или другое лицо, сообщающее о НПР
ФИО*:
Должность и место работы:
Адрес учреждения:
Телефон:
Дата:
Календарь
Лечение:

Сообщение:
Дата первичного сообщения:
Календарь
 
ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ
Инициалы:
№ амбулаторной карты или истории болезни:
Пол:
Возраст:
Наличие беременности:
Нарушение функции печени:
Нарушение функции почек:
Аллергия (указать на что):
 
ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС), предположительно вызвавшее НПР
Международное непатентованное название (МНН):
Торговое название (ТН):
Производитель:
Страна:
Номер серии:
Показание к назначению:
Путь введения:
Разовая/Суточная доза:
Дата начала терапии:
Календарь
Дата прекращения терапии:
Календарь
Дата обнаружения НПР:
Календарь
Доза, вызвавшая НПР:
 
ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению)
Пациент не принимал других лекарственных средств:

МНН: ТН: Путь введения: Дата начала терапии: Дата прекращения терапии: Показание:
Календарь
Календарь
Календарь
Календарь
Календарь
Календарь
Календарь
Календарь
Календарь
Календарь


Описание НПР:
Дата начала НПР:
Календарь
Дата разрешения:
Календарь
Сопровождалось ли отмена ЛС исчезновением НПР:
Отмечено ли повторение НПР после повторного назначения ЛС:
Предпринятые меры:





Другая предпринятая мера:
Исход:







Другой исход:
Значимая дополнительная информация:
Защита от автоматического заполнения: CAPTCHA
Введите слово с картинки*:
 
В качестве дополнительной информации могут быть указаны:
  • Данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая определение концентрации ЛС в крови/тканях, если таковые имеются и связаны с НПР (пожалуйста, приведите даты).
  • Сопутствующие заболевания.
  • Анамнестические данные, подозреваемые лекарственные взаимодействия.
  • Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации.